脳梗塞・脳出血や整形外科疾患の後遺症に対する新しいリハビリ方法である認知運動療法(認知神経リハビリテーション)の紹介。 麻痺や痛み・しびれの回復へ向けた日々の取り組みや基本的な考え方の紹介、相談コーナーもあります。

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先日、代診した患者さんの担当セラピストとディスカッション

臨床の熱い話になります

テーマは

臀部で接触課題を行うべきか

ということです

二人で意見を交わしあいました

ブログを読んでいただいている皆様にも伺いたいことが…


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先日、代診した患者さん(詳しくはコチラ)の担当セラピストとディスカッション



代診では、仰臥位で

臀部に硬度の異なるスポンジを識別する課題

を行いました





訓練後には、座位姿勢が改善したことに加え、

麻痺側肩甲帯の異常な筋緊張が制御されました(詳しくはコチラ





そんな代診内容を話し合っている中





一つの話題になりました













それは















臀部で硬度の異なるスポンジを識別する課題

はどのような意味があるのか



です














ディスカッションしたセラピストは、

ほとんでの書籍では骨盤と肩で課題を行っている

両側性の投射を受けている細胞が骨盤に多い


といったことから、

臀部では課題を行っていないとのこと










私自身は、以下の理由により、臀部で課題を行っています

身体を受容表面と捉えると、

        座位では臀部が床と接地するために重要な役割がある

機能
(詳しくはコチラの視点から座位は

        支持面の重心移動を認識する役割がありそう











話の中で、

座れないから臀部で課題をすることは、

要素還元的ではないか

という話しにもなりました









確かに、臀部の加重感を生み出しているのは、

臀部の触圧覚だけではなく、

臀部から体幹、頭部や上肢といった全体から生み出されるものだと思います








私自身は、仰臥位で骨盤の回旋を行いながら臀部の課題を行う時には、

臀部だけに注意を向けるのではなく、

その時の上部体幹の安定感や

腰部の運動覚(捻じれ感など)

体側臀部の触圧覚の変化


などにも注意を向けることが重要だと感じています



そうした全体への注意によって臀部の認知が変化し、

座位のパフォーマンスが改善することを実感しています
















一方

















先日、コメントをいただいた中にも、

イタリアでは臀部で課題を行っていないという情報もありました(詳しくはコチラ)




















帰宅後…











体幹に対する認知運動療法が詳しく載っている、

脳のリハビリテーション[2]整形外科的疾患

を読みます

脳のリハビリテーション認知運動療法の提言 第2巻 整形外科的疾患脳のリハビリテーション認知運動療法の提言 第2巻 整形外科的疾患
(2007/05/28)
Carlo Perfetti、

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すると












確かに臀部で課題をするとは記載されていません

両肩腰部で課題を行っています

臀部で行っている写真はありますが、

かなり難易度が高い課題になっています











書籍によると…










「…支持面での荷重の均等な配分を行う能力の回復を目指す…」
(P127)

とあることから、

支持面である臀部や大腿後面が重要となることはわかります







しかし







「腰椎―骨盤メカニズムを介して骨盤の運動特性が使われ、

         座位において動的で可変性に富む支持面を

                    構築することが可能になる」
(P125)

「このメカニズムにより、仙骨から坐骨、大腿骨から足底へと

        荷重を移動して支持面への力のかけ方を

                    変更することができる」
(P125)

とあります





訓練では、

座位で壁と腰部に挟まれたスポンジを識別する課題

を行うことによって、

支持面の可変性の獲得を目指す(P142)

とあります





スポンジを識別する時には、

患者さんは骨盤を適切に後傾すること

が求められます(P142)





どうやら、

スポンジを識別することを通じて、

骨盤の前後傾を学び、

結果として、

動的で可変性に富む支持面を構築する

ことになるのかもしれません













確かに書籍には、臀部で課題を行うとは書いていません













私の解釈が間違っているのかもしれません










しかし












臀部の課題をすることによって、

訓練前後で座位能力に変化が見られることから、

臀部の認知が可能になることによって座位能力が向上する

という私の仮説は検証されているとは思います











すぐに答えが出るかわかりませんが、

患者さんのより良い回復へ繋がるように、

有意義なディスカッションをしていきたいと思います










なにより、

こうして臨床と書籍を行き来することが、

とても大切なことだと思います











ブログを読んでいただいている皆様






臀部で硬度の異なるスポンジを識別する課題

を行っていますか



皆様のご意見を聞かせていただければ嬉しく思います





(今回紹介した書籍を購入される方はコチラ

脳のリハビリテーション認知運動療法の提言 第2巻 整形外科的疾患脳のリハビリテーション認知運動療法の提言 第2巻 整形外科的疾患
(2007/05/28)
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脳のリハビリである認知運動療法を

     臨床展開するための考え方についてはコチラ

    (最初の記事から順に読んでいただくとよいと思います





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コメント
この記事へのコメント
No title
すいません。論争を巻き起こした犯人です。
直接は聞いていませんが初回のマスターコースが行われた後に1カ月研修したセラピストからはこのような訓練をやっているとのことを聞きましたが現在では殆ど、いや全く見ることがありません。
 圧と重さと荷重はどのように異なるのでしょう?
僕の解釈では
圧を感じるには重さは必須条件ではありません。(例えば外部から押しつけて感じることができる。)
 重さは接触部分で感じる重さ(手や足底)と上肢全体の重さは意味が異なるかも知れません。Appoggio(もたれかける)という言葉があるのですが上肢の重さがテーブルに手の指示を感じた時、その重さがテーブルに吸い込まれていく(適切な表現ではないかもしれませんが…)これも重さだと思います。ですので自重といえるかもしれません。
 荷重となると各身体部位の関係性が変化しながら自重を支える指示面において圧変化や、筋や関節内の変化によって生じるものが荷重になるのではないかと考えています。
ですので臀部の圧課題をスポンジによって行うにあたっても何度にもわたる立ち上がり、あるいは骨盤の左右傾斜(これは歩行時には避けるべき要素です。)を避ける意味もあると思いますし、重量(体重計)の変化として行うことが荷重という観点からも重要かもしれません。圧という観点からだと各身体部位の空間的関係と圧変化という荷重のコントロールという観点からは遠ざかってしまうかもしてません。
 患者さんの状況が分からないので具体的な訓練について提案できないのですが“何故、臀部でスポンジの課題が最善か?”という視点で考えてみてはどうですか?おそらく違う方法でも可能なのでは?ここに突破口があるように思います。僕も出来るだけ訓練を行う前にこの方法が最適か?を考えるようにしています。でも奇抜なことをするとMarinaにはすぐ突っ込まれるけど…
2009/10/20(火) 01:28 | URL | Koso #-[ 編集]
管理人のみ閲覧できます
このコメントは管理人のみ閲覧できます
2009/10/20(火) 01:51 | | #[ 編集]
圧と荷重
>Kosoさんv-22

イタリアからコメントをいただきましてありがとうございますv-353

>圧を感じるには重さは必須条件ではありません。

外部から押し付けることで感じることができるかもしれませんが、
「押しつけられる身体」は、すでに身体の重量がかかっている状態とも言えるのではないでしょうかv-361

私自身は、圧と荷重に似た要素があるのではと思っているのですが…v-393

>重さは接触部分で感じる重さ(手や足底)と上肢全体の重さは意味が異なるかも知れません。Appoggio(もたれかける)という言葉があるのですが上肢の重さがテーブルに手の指示を感じた時、その重さがテーブルに吸い込まれていく(適切な表現ではないかもしれませんが…)これも重さだと思います。ですので自重といえるかもしれません。
 荷重となると各身体部位の関係性が変化しながら自重を支える指示面において圧変化や、筋や関節内の変化によって生じるものが荷重になるのではないかと考えています。

大変申し訳ありませんが、私の理解力が足らず、上記の説明からは、「圧と荷重が違う」ということが理解できませんでしたv-356
よろしければ、ご教示いただければ幸いですv-22

>患者さんの状況が分からないので具体的な訓練について提案できないのですが“何故、臀部でスポンジの課題が最善か?

座位で上下肢の課題を行いながら体幹の制御を求めることや、
セラピストの言語的な援助によって、体幹の制御を求めた際に、
体幹の制御が可能であれば良いと思いますv-21

しかし、体幹の制御が困難であった場合、それらの援助では「難易度が高い」と判断しますv-190

その時は、座位よりも難易度下げた仰臥位で、
座位の機能に必要な課題を行うべきと考えましたv-21

その一つが臀部での圧課題でしたv-353

実際、日々の仮設‐検証作業を行い、
臀部の課題によって一日の訓練前後で、患者さんの変化がみられていることから、
意味がないことはないと思っているのですが、
その解釈に困っておりますv-393

より質の高い訓練のためにも皆様と意見交換ができればと思っておりますv-22

この議論は、以前からイタリアの先生方に伺ってみたいと思っておりましたv-233
ご迷惑ではければ、イタリアの先生方に伺っていただければ嬉しく思いますv-354
大変恐縮ですが、お時間があるときで構いませんので、よろしくお願いいたしますv-22
2009/10/20(火) 06:13 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
No title
難しくて 初心者の私が意見を言うのは 憚られるのですが^^;

「圧」は「力」だと思います。「パワー」というよりは「F」の方で、F=maですので、圧には質量と加速度が必要だと思います。静止している状態ならば 地球にいれば F=mgでしょうか。

骨盤腰椎坐骨における座面というもの。これは臀部というより坐骨かなと思うのですが、足底も類似しているのかな?と思います。
MP骨底での荷重点で床を感じるのであれば、座面の場合は 坐骨であると思います。それが「骨」の役割かなと。

そう考えると臀部と足底の違いは「軟部組織」の多さでしょうか?

このくらいしか私では思いつきません^^;
この先どうなっていくのか、更新を楽しみにしています☆
2009/10/20(火) 19:46 | URL | コトリスキー  #-[ 編集]
臀部の運動学的特徴として、
殿筋収縮が腰椎のアライメント修正につながることが宗形テクニックで紹介されています。

なので、臀部にアプローチすることで変化はでるかもしれません。

問題は、アライメント修正されたことを本人が気付き、それが学習に直接的にどのように繋がるかどうかなのでしょうか。

常に臀部を意識すべきなのか、アライメントという運動学的変化は、なにが原因なのか。

私のようなものが言えるレベルではないですが、、、。
2009/10/20(火) 19:49 | URL | わなわな #2dMr//w6[ 編集]
臀部の荷重を生み出すものとは…?
>コトリスキーさんv-22

おっしゃるように、静的な状態と動的な状態では、加速度の違いがありますねv-21
動的な状態の方が難易度が高いように思いましたv-355

臀部は軟部組織が多いことも特徴ですねv-21
体幹や上肢の重さを受けていることから、体幹や上肢の肢位によっても臀部の支持面が変化しますし、様々な要素が関わっているようで複雑ですねv-393
2009/10/21(水) 00:10 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
患者さんに何を学んでいただくか!?
>わなわなさんv-22

他の分野の知見を紹介していただきまして、ありがとうございますv-354

確かに、大切なことは、「患者さんが何を学ぶのか」だと思いますv-21

臀部での課題をするのかどうかという議論も大切ですが、
それらの課題を通じて、患者さんにどのようなことを学習していただくのかという視点を忘れてはならないのだと感じましたv-22
2009/10/21(水) 00:17 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
No title
Marinaが水曜まで休みなのでまだ聞いていないのですが…(Pante先生とRizzelloに質問するのは若干、勇気がいるので…)
 Villa Miariでは圧(Pressione)と重さ(Peso)、荷重(Carico)は分けて議論されます。僕の解釈も入っているかもしれませんが、 圧は純粋に圧、どれだけ圧がかかっているか?対象物を潰す力にもなれば、臀部が潰れる力にもなる。あるいは接触面の大きさによって配分される。
 重さは身体には重量があり、動作しても体重がいきなり増減する事はありません。ですから支持部位にいくら圧がかかろうと体重が増えることはないでしょう。だからより配分の問題になるかと思います。
 例えば、患者さんが見かけ上は傾いていて、臀部の圧に問題があるように見える。(僕が先日京都で見せた患者さんがそうでした。)僕はMarinaに臀部圧の訓練をすべきじゃないかと聞きました。そうしたところ、“それなら体重計をおしりの下に置きなさい。それで体重の配分に注意させながら訓練しなさい”とアドバイスされました。実際、患者さんが放散を生じたときには体重の配分が均等ではありません。僕はもう少し、肩と骨盤の空間的関係と荷重の関係を訓練すべきじゃないかと思っていたのですが、Marinaは“これは持続的注意の問題、見てなさい私が股関節の内外転の訓練をするから、左(健側)と同じように股関節の柔らかさを用意できる?(この患者さんは股関節にRAASと放散があります。)”そうこうして訓練が進むうちに股関節の制御を通して座位を修正していったわけです。実際、この方法だけが唯一正しいわけではないと思います。(誤解のないように)Pante先生が来たときは骨盤と肩の関係性を保つように患者さんに言っていました。要は患者さんの現在の問題の中心をどこに置くかです。
 おそらくMarinaは股関節の放散とRAASの制御を患者さんの得意な現象学的な感覚(全体性)に向け、持続的注意と選択的注意の問題に働き掛けたかったのではないかと思います。
 一方、Pante先生は右片麻痺で基本的な身体の空間的関係に注意を向けさせようとしたのでは?ですから圧は知覚の問題です。荷重の制御は圧と各身体部位の関係によって決まるということは異論がないのでは…では直接的に臀部の圧に注意を向け回答する事がよほど重度でない限り必要なのか?という疑問がわいてきます。
 臀部によるスポンジ課題の(学習)内容は何でしょうか?
・圧知覚困難の克服
・臀部への圧情報への選択的注意?(でも臀部は広すぎるし骨盤の傾きによっても変わってしまう。)
他は?
まず内容を挙げてみると内容が乏しくなってしまう恐れが強いのではないかと思います。
 ですから準備として各身体部位の空間的関係が対象で荷重が均等でなければならない状況で臀部の圧が均等かどうか聞いてみる?あるいは下肢の課題で股関節の制御が求められる課題を入れてみる。“股関節を柔らかく出来ますか?”端座位で股関節(開排)をコントロールするには骨盤が自立して安定している必要性があります。
 とりあえずMarinaには聞くので待っていて下さい。上手く質問できるか分からないけど…とりあえず何故、臀部のスポンジ課題をしなくなったのか?と聞いてみます。
2009/10/21(水) 01:58 | URL | Koso #-[ 編集]
追加
追加、背臥位での臀部への圧課題でしたが、もしかしたらそれはより身体の空間的関係に働きかけておられたのかもしれません。実際に部位的に臀部の知覚のみ集中的に問題が出る中枢神経の部位はどこにあるでしょう?
 左頭頂葉なら身体の空間的関係、右頭頂葉なら正中線との関係…まず損傷部位から生じる問題に焦点を当てて考えるべきだと思います。この部分を説明するのを忘れていました。実際、Borsistiは3月から始めるんですが、初めのころは目につく問題に固執して、細分化や知覚の問題等…損傷部位から想定できる患者さんの中心となる問題に目がいきません。まず損傷部位の特性とそのつながりからスタートすべきです。臀部の圧が難しいということは接触情報へ注意が向けにくい、あるいはある身体部位に対し選択的に注意を向けにくいことに起因しているのかもしれません。小脳であれば圧という非常に複雑な複合した知覚情報に対し、どのようにそれを得ていくのかシミュレーションできないという問題なのかもしれませんし…ですからやはり感じないから感じる練習は要素還元的かもしれません。臀部でのスポンジ課題をするにしても患者さんの中心となる問題にアプローチしていかないとどうしても要素還元的になってしまう恐れがあると思います。何度もしつこく申し訳ありません。
2009/10/21(水) 02:38 | URL | Koso #-[ 編集]
何が問題か!?
>Kosoさんv-22

研修中、お忙しい中、コメントいただきましてありがとうございますv-233

少し長くなりそうですので、10月21日の記事にさせていただ期待と思いますv-21
2009/10/21(水) 06:27 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
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