脳梗塞・脳出血や整形外科疾患の後遺症に対する新しいリハビリ方法である認知運動療法(認知神経リハビリテーション)の紹介。 麻痺や痛み・しびれの回復へ向けた日々の取り組みや基本的な考え方の紹介、相談コーナーもあります。

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何度か記事にさせていただいている

脳梗塞によって左片麻痺という障害をお持ちの患者さまのお話

今日の外来リハビリの一場面

歩行スピードが上がると麻痺側下肢を降り出した際に、

膝関節が十分に伸びません

認知問題を通じて、注意の向け方が変わると・・・


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何度か記事にさせていただいている

脳梗塞によって左片麻痺という障害をお持ちの患者さまのお話

(詳しくはコチラ①コチラ②

最近は振り出し時に出現していた、

指先の引っかかりも改善してきています





今日の外来リハビリの一場面





最近、問題としている点を伺うと・・・



患者さん「足を前に出した時、ゆっくり歩いていると膝が伸びきるんやけど、

                          速く歩くと膝が曲がってしまうんよ





遊脚後期か立脚初期の問題のようです





この患者さんは、各関節の認知は可能ですが、

複数の感覚情報を関係づけることに問題があり、

動作の中で必要な感覚情報と不必要な感覚情報を取捨選択できません





早速、平行棒を支持した立位で

ローラーボックスを使って評価を行います





遊脚後期から立脚初期を想定して、

股関節屈曲、膝関節屈曲→伸展に伴う距離の課題を行いました

Tさん立位課題①






課題を行う前は、正答することができるだろうと考えていました





第一段階(他動運動)で課題を行います



セラピスト「少し前が1番で、もう少し前が2番大きく前が3番ですね

     「これはどうですか



患者さん「2番です















おや















セラピスト「それではこれはどうですか



患者さん「3番です















おやおや















課題に正答することができません

同時にハムストリングスの筋緊張の亢進

骨盤の左回旋といった

特異的病理が出現します

Tさん立位課題②






歩行の外部観察で問題があるように、

やはり、この場面で

複数の感覚情報を認知すること

に問題があるようです





認知問題において、

どのような感覚情報に注意を向けているのか

を知るために、

知覚仮説(詳しくははコチラ)を聞いていきます







セラピスト「それではこれはどうですか



患者さん「1番です



セラピスト「今の問題は、どこの違いで考えましたか



患者さん「右足と左足の距離感かなぁ






左右の足部の位置関係知覚仮説としています




一見、正しい感覚情報へ注意が向いているようですが、

ハムストリングスの筋緊張の亢進

骨盤の左回旋といった

特異的病理が出現することから、

運動覚情報ではなく、視覚イメージに注意が向いていると考えました





私たちが目を閉じて手足の位置が頭に浮かぶことは、

視覚イメージを想起していることになります



視覚イメージは、

頭頂連合野で体性感覚情報と視覚情報が統合

されて作られます



もし、

正しい体性感覚情報を認識することができていない

ならば、誤った体性感覚情報から作られる

視覚イメージは変質してしまいます





これは、整形外科疾患や中枢神経疾患において、

手足の位置が、目を開けた時と目を閉じた時で違う

という現象にあたると考えます








今回の患者さんの場合でも、

左右の下肢の位置関係を認知するために必要となる、

股関節や膝関節の運動覚情報に注意が向いていないのではないか

と考えました












そこで













麻痺側の股関節や膝関節の運動覚情報に注意を向ける

ようにセラピストが導いていきます





セラピスト「足が前に行くときには、元をたどればどこから動いていますか



患者さん「そうやね 付け根の当たりから動いているね



さすがに個別の感覚は注意を向ければ認知することができます



セラピスト「足が前に行く時に、付け根と踵の位置関係は変化しますか



患者さん「足を振り出す時に付け根は少し前に行くけど、あまり動かないね

    「腰はあまり動かずに、付け根と膝が伸びて足が前に行くね



セラピスト「それでは、先ほどの問題を付け根と膝が動いていることと、

               付け根と踵の位置関係注意を向けて考えてみてください



患者さん「わかりました









股関節と膝関節の運動覚情報注意を向けていただきました



果たして、

下肢の位置関係の認知と特異的病理

変化するのでしょうか













セラピスト「これはどうですか



患者さん「3番です



セラピスト「それでは、これはどうですか



患者さん「2番です














結果は



















100点満点です



同時に訓練前に見られた、

ハムストリングスの筋緊張亢進や骨盤の回旋といった

特異的病理が制御

されています

Tさん立位課題③













グッと来ました














患者さんは日々、歩行していることもあり、

ここで終わらずに自動運動へと繋げていきます














第一段階で課題を十分に行った後で、

第二段階へと進みます










セラピスト「それでは、先ほどした1番まで、一緒に動かして見ましょう

     「1番まで伸びたら教えてください





ここでは、

第二段階でも第一段階での1番と同じ距離を認知できるか



特異的病理が出現しないか

ポイントになります







セラピスト「行きますよぉ








患者さん「はいっ 1番につきました
















結果は















バッチリ1番です




ハムストリングスの筋緊張や骨盤回旋といった

特異的病理も制御されています



同じように2番、3番へと進みました















そして、最後には
















少しスピードを上げて行います





訓練前に、

「速く歩いたときに膝が伸びない」

という訴えがあったことから、

早く降り出した時に著明に特異的病理が出現するはず

と考えていました







セラピスト「それでは、同じように一緒に動かしますが、

                 歩くときのように少し早く降り出してみましょう










ここで、特異的病理が制御されれば、

速く歩くときにも膝が伸びるかもしれません





セラピスト「それでは、先ほどした2番まで、一緒に少し速く動かして見ましょう

     「2番まで伸びたら教えてください



セラピスト「行きますよぉ











患者さん「はいっ 2番につきました


















結果は















ここでもバッチリ2番です




またまたハムストリングスの筋緊張や骨盤回旋といった

特異的病理も制御されており、

膝関節も伸びています

Tさん立位課題③






セラピスト「今は、膝の伸び具合はいかがですか








患者さん「今は、軽く伸びきっているね













嬉しい瞬間です



同じ状況で課題を続けることで、学習していただきました












ここでも終わらずに、

最後の最後に歩行へと繋げます












セラピスト「それでは、付け根と踵の位置関係に気を付けながら歩いてみましょうか





患者さん「はい








認知課題で学習したことが、

歩行というパフォーマンスに繋がるのでしょうか

















ドキドキの瞬間です

















結果は

















遊脚後期から立脚初期にかけての

膝関節の伸展が出現しています







患者さん「付け根と踵の位置関係に気を付けた方が、膝が伸びるね

    「足下ばかり気を付けているよりも付け根から考えた方が

                        足の位置がわかりやすいね






注意の向け方が変わることで、

膝が伸びやすくなることを学習していただくことができたと思います





次に外来リハビリに来られるのが一週間後





どのような結果になるか楽しみです



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コメント
この記事へのコメント
No title
良かったですね。次は足底からの接触情報と運動覚情報の統合ですね。もし、患者さんがまた同じ状況に陥ったら接触情報との統合あるいは膝と足関節の細分化に問題があるかも知れません。だから左右の足の位置の違いに注意が向いて床との関係性があまり構築できないような歩行になっている可能性もあります。つまり床と足部の関係は股関節、膝関節、足関節の細分化によって成り立っていて運動覚情報のみでは難しい場合もあるかも知れません。この患者さんの場合は違うかもしれませんが…
とりあえず、一つはっきりしているのは早く歩いた場合とゆっくり歩いた場合に認知過程の活性化の違いがあるんじゃないかということも確かめないといけないかもしれませんね?もしかしたら何かを省いているかも…
*ただ僕は全く患者さんのことを知らないので好き勝手言っていますがご容赦ください。
2009/10/07(水) 01:38 | URL | Koso #-[ 編集]
認知過程の問題を探る
>Kosoさんv-22

イタリアからコメントをいただきまして、ありがとうございますv-352

確かに足底の接触情報と運動覚情報の統合にも問題があるかもしれませんv-190

認知問題を通じて、患者さんの認知過程の問題を探ることの奥深さを感じておりますv-22
この患者さんは、とても能力が高い方で、個々の感覚情報の認知は可能ですv-21
複数の情報を取捨選択することに問題を抱えておりますv-356
そのため、どの場面で、どのような情報の取捨選択に問題があるのかについて、セラピストが外部観察から仮説を立て、認知問題を通じて評価することが求められますv-355
個々の感覚情報の認知は可能ですが、複数の感覚情報が関わる認知問題になると、急に正当することが困難になり、特異的病理が出現することに驚かされますv-21
認知問題の中で、スピードを変えて評価することも重要だと考えますv-355
厳密な手続きによって、患者さんの認知過程の問題が明らかになっていくのですねv-22
2009/10/14(水) 05:41 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
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