脳梗塞・脳出血や整形外科疾患の後遺症に対する新しいリハビリ方法である認知運動療法(認知神経リハビリテーション)の紹介。 麻痺や痛み・しびれの回復へ向けた日々の取り組みや基本的な考え方の紹介、相談コーナーもあります。

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シルバーウィーク明けの外来リハビリでの一場面

何度か記事にさせていただいている

脳梗塞によって左片麻痺という障害をお持ちの患者さま


患者さんから聞かれた、

「歩かないと調子が悪いね

という言葉に隠された問題とは


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シルバーウィークが明けました



世間は5連休だったようです



私は、19~21日と認知運動療法ベーシックコース(詳しくはコチラ①コチラ②

に参加させていただいたので、

休みはありませんでしたが、充実した日々となりました






連休も明けて、外来リハビリも再開





今回は、以前(詳しくはコチラ)、記事にさせていただいた、

脳梗塞によって左片麻痺という障害をお持ちの患者さまです






最近は、

「歩けば歩くほど、歩行能力が向上する

という考え方から、

「注意しながら、ゆっくりと歩くことによって、歩行能力が向上する

という考え方へと変化してきているのを感じていました





セラピストとしては、発症から2年経過して、

やっと患者さんの考え方が変化してきているのを嬉しく思っていました








連休明けの外来リハビリでの一場面



患者さん「歩かないと調子が悪いね



どうやら、今日は歩行の調子が悪いようです



確かに、いつもよりも下肢の筋緊張が高くなっています












果たして、

「歩かないと調子が悪い」

とは、どのようなことでしょうか












よくよく話を伺っていると





いつもは、毎朝、注意をしながらの歩行訓練を行っていますが、

連休中は、親戚と一緒に墓参りに行ったために、

毎朝の歩行訓練ができなかったそうです








患者さんは今日、歩行時に筋緊張が高くなるといった、調子が悪い原因を、

毎朝、継続して行っていた歩行訓練を休んだこと

と捉えています

















毎朝、歩かないと筋緊張が亢進するのでしょうか


















墓参りに行く朝も歩行訓練を行っていれば、

筋緊張が亢進しなかったのでしょうか



















私は原因が違うところにあると感じました








墓参りに行ったときの様子をよくよく伺ってみます






セラピスト「お墓参りに行ったのはどうでしたか





患者さん「いやぁ 段差とか砂利とかあって大変やったわ





セラピスト「親戚の方と一緒に行かれたそうですが、

                    一緒に歩かれてどうでしたか









患者さん「同じスピードで歩けないのはわかっているけど、

                    ついつい早歩きで歩いてしまったね





セラピスト「その時の歩き方はどうでしたか




患者さん「いつもは、注意しながらゆっくりと歩いているけど、

              急いでいたら足が硬くなってしまったね




セラピスト「急いで歩いた後は、どうでしたか




患者さん「その後、ゆっくり歩いても足が硬くなっていたね

































墓参りに行った際に、

注意せずに急いで歩いたことで、足の筋緊張が亢進してしまった

のではないかと思います





患者さんは、そのことには注意が向かず、

毎日欠かさなかった歩行訓練を欠かしたことが原因

と考えていました








患者さん「次に行くときは、もう少し気をつけて歩いてみます




お話していると、患者さんも気づかれたようです









外来リハビリでは、

日常生活で、患者さんが患側を頻繁に使用することから、

筋緊張が亢進してしまうことが多く、

訓練効果をいかに持続させるか

が問題になることがあるに思います





そのためにも、セラピストが

何を教えるのか

が重要になります






私は、患者さんの現在の能力と日常生活を考えて、

これだけは気をつけておいてください

といった宿題をお伝えしています



場合によっては、ご家族に指導することもあります






そんな試行錯誤を続けながら、

患者さんとの機能回復への道は続きます



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~



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脳のリハビリである認知運動療法の具体的な訓練場面コチラ






脳のリハビリである認知運動療法を

     臨床展開するための考え方についてはコチラ

    (最初の記事から順に読んでいただくとよいと思います





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コメント
この記事へのコメント
それは、まさしく…
『教師』と『生徒』っといった関係性ですね。
セラピストは、対象者が自ら学んでいくためのヒントを与えたり、援助をしていく…。


私は臨床で学んでいく中で、『教師』というより『進路指導室の先生』という立場が大切ではないかと感じています。
発症後、症状が落ち着いたものの…目標が見えにくい方が多いような感じます。
セラピスト・対象者がしっかりと同じ方向を向いて、一緒に目標に向かって進もうとする過程こそが、非常に重要であり、それがセラピストの手を離れて、対象者自身が自己学習していく事へと繋がるのではないかと考えています。

ダラダラとまわりくどい表現ですみません。m(__)m
2009/09/25(金) 23:16 | URL | tsubaki #-[ 編集]
教師と生徒
>tsubakiさんv-22

セラピストと患者様が同じ方向を向いて、歩んでいくことはとても大切なことですねv-353

はじめはセラピストが援助をしながら行い、徐々に患者様が一人で問題解決できるように援助を減らしていくv-22

臨床の難しさと奥深さを感じますv-281
2009/09/27(日) 12:19 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
No title
試行錯誤の糧になればとコメントさせて頂きます。

注意しながら歩行することと、注意しないで歩行することをイコールで考えていいのでしょうか?

どのような状況であったか分かりませんが、注意して「ゆっくり」歩くことしかできない患者に対し、注意して「ゆっくり」歩きましょう、だけではセラピストとしての質が問われます。

屋外・不整地が、そのヒトにとって高い運動課題であるならば、それをクリアできる様に問題点を抽出し、訓練する。これを出来なかったことがtoneをあげた理由です。

でなければ、ずっと注意を歩行に向けて歩かないといけない(つまり、注意を外的環境に向けられない)ヒトになりますよ?

それは歩行動作能力ではないことをご理解ください
2009/09/29(火) 12:17 | URL | 通りがかりのPT #-[ 編集]
注意
私は、白いなまけものさん改め生野先生‥のおっしゃることが
とてもよく分かりました♪

1人で外出する時は
PTさんから指導があったことに注意を向けて
歩くことを心がけています。

足関節と膝と股関節の位置関係‥
足関節の角度‥
股関節と腰の角度‥
地面からの圧力のとらえ方‥などなど。

でも、家族や友人との外出では
相手のペースに合わせることも必要になって
どうしても必死についていく感じになってしまいます。
そして、そんな時は必ず後で不調になっちゃいます‥(^ ^;)

だから「注意を向けて歩く」ことの大切さを実感しています。

私の担当のPTさんが
「注意して獲得できた能力は、再び無意識化にしまっていく」と教えて下さったことがありました。

私で言えば、椅子からの立ち上がりなどは、
もう注意を向けなくても大丈夫です。
無意識にさっと立ち上がることが出来ます。

以前は関節の角度や足に体重が乗ってくる感じなど、
沢山のことに注意を向けて、やっと立ち上がっていました。

素人なので何とも言えないのだけれど‥

動きに注意を向けることは大切、
でも、その動きを完全に獲得出来たら
注意も自然に卒業できる‥

そんなものじゃないかなと、
自分なりにとらえていますe-257
2009/09/29(火) 12:50 | URL | ちひろ #USanPCEI[ 編集]
無意識化へ向けて
>通りがかりのPTさんv-22

アドバイスをいただきまして、ありがとうございますv-353

認知運動療法では、ずっと注意を向けながら歩行を行うことを目的としているのではなく、
最終的には、無意識化で歩行を行うことを目的としておりますv-21

認知運動療法では運動機能回復を学習と捉えておりますv-87
そのために、はじめは学習したことを注意しながら動作を行いますv-48
そして、学習が進むと共に無意識化になることを目的としておりますv-355

言葉足らずで申し訳ありませんが、今回の患者さんは、
屋外・不整地の訓練も実施しておりますv-21
その際も注意をしていれば筋緊張が亢進せずに動作が可能ですが、
注意をしていなければ筋緊張が亢進してしまうことが観察されましたv-212

上記の運動学習の視点から考えますと、
注意をしていないと筋緊張が亢進してしまうことは、
学習した内容が無意識化にまで至っていないことだと考えましたv-354

速く歩くことも難易度が高いと判断し、
「注意をしながらゆっくり歩く」ことを指導させていただきましたv-278

いただいたアドバイスを考慮しながら、今後の訓練を進めて行きたいと思いますv-352
この度は、ご意見を伺わせていただきまして、ありがとうございましたv-22
2009/10/01(木) 19:59 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
注意を卒業
>ちひろさんv-22

「注意することを卒業できる」とは、
まさに学習したことが無意識化のレベルに達することですねv-21

貴重な体験を聞かせいただきまして、ありがとうございますv-354

やはり、周囲の方々に合わせて歩いてしまうと、
注意する余裕がなくなってしまい、後から調子が悪くなってしまうのですねv-393

立ち上がり動作は、無意識に行うことが可能になっているとは、
日々のリハビリで学習したことが積み重なってきている証拠だと思いますv-352

これからも学習を積み重ねていくことで、
周囲の方々と同じ速さで歩くことができる日がくることを
心から願っておりますv-280
2009/10/01(木) 20:01 | URL | 生野達也 #-[ 編集]
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