脳梗塞・脳出血や整形外科疾患の後遺症に対する新しいリハビリ方法である認知運動療法(認知神経リハビリテーション)の紹介。 麻痺や痛み・しびれの回復へ向けた日々の取り組みや基本的な考え方の紹介、相談コーナーもあります。

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何度か記事にさせていただいている右片麻痺の患者さんです

歩くときには、しびれが強く、足全体に力が入っていました

そして、今回

大きな一歩を踏み出しました


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何度か記事にさせていただいている右片麻痺の患者さんです

(詳しくはコチラ①コチラ②コチラ③コチラ④



右半身にしびれが強く、

特に右半身を触るとしびれが増強していました



そのため、セラピストも下肢を触ることができませんでした



これまではスポンジの硬度を識別する課題を中心にアプローチを行ってきました



最近は、体幹のしびれが軽減してきており、

麻痺側(右側)への起き上がりが可能になっていました(コチラ④



今回も訓練前に、

患者さん「悪い方に起きるのは、だいぶできてきましたよ

    「しびれはありますが、だいぶ減ってきているように思います


と笑顔で麻痺側への起き上がりを見せていただきました





しかし





問題はこれからです







寝ている時や座っているときでは、しびれは軽減してきていますが、

立位や歩行になると、しびれが増強します



歩行時は麻痺側の足は常に力が入っています

膝関節は伸びたまま、のように振り出します



患者さん自身も自覚しており、

患者さん「歩くと力が入ってしまって、力が抜けないね」

とおっしゃいます





歩行場面を考えると、空間課題を行うことで、

下肢の動いた感覚を学習してもらうことが必要です





しかし





空間課題を行うためには、

セラピストが足を触らなくてはなりません





麻痺側を触ったら、しびれてしまいます





どうすれば良いのでしょうか






最近は、しびれが減ってきています

患者さんも

「前は触られたら、飛び上がるくらいのしびれでしたが、

   最近は、触られることを注意していれば

       嫌なしびれではなくなってきています」


とおっしゃっています



以前から、しびれが減ってくれば、

セラピストが右足を触って、

空間課題を行うことができるのではないかと考えていました





そこで





今回は、空間課題にチャレンジしてみることにしました





いきなり、複数の関節を動かすことは難しいと考え、

まずは、仰臥位で股関節内外転の運動覚を識別する課題を行いました





セラピストは大腿と下腿の後面を支えなくてはなりません





極力、注意を向けてから行います

セラピスト「それでは、太ももとふくらはぎを触りますよ

     「せーのっ ハイッ 触りました




患者さん「触った瞬間にビリビリッときますね





やはり、しびれが出現します





あきらめず、

健側で大腿と下腿の接触感を学習してから,

もう一回、チャレンジです





健側の大腿と下腿の後面を触ります

セラピスト「太ももとふくらはぎはこのような感じで触りますね

下肢を持ち上げた時に圧力が増えることを想定し、

セラピスト「足を持ち上げた時は、

     少し下からグッと力がかかりますからね」






さぁ、いよいよ患側です





セラピスト「それでは、太ももとふくらはぎを触りますよ

     「せーのっ ハイッ 触りました





すると





患者さん「今は、あまりしびれがきませんでしたね





少しグッときます





これで終わりではありません

足を動かすために、少し足を浮かせなくてはなりません





セラピスト「足を持ち上げるので、少し下からグッと力がかかりますよ

     「上げますよぉ  ハイッ





患者さん「あぁ、少しグッときましたね




セラピスト「今は、しびれはどうですか



患者さん「まだ、大丈夫ですよ





なんとか、しびれが少ない状態で足を持つことができました





ここからが本番





股関節内外転の空間課題へと進みます



事前に健側で、股関節内外転の運動覚に注意を向けておきます





セラピスト「この(健側の)つけ根がスーッと動く感じを悪い方で探してみてくださいね





いよいよ、患側です



大腿と下腿後面の触・圧覚に注意を向けながら行います



セラピスト「太ももとふくらはぎは下から支えていますので、

      つけ根がスーッと動く感じを探してください

     「動きますよぉ










患者さん「おぉ












なにがあったのでしょうか













患者さん「今は、動いているのがわかりました

    「動いている感じがしたのは、病気してから初めてですね





股関節の運動覚を認知することができました

感動の瞬間です



そのまま、股関節中間位と内転位・外転位を識別する課題を行いました





とても良い感じです






なんとか歩行につなげたい





機能系(詳しくはコチラ)の観点から足を振り出すことを考えると、

股関節と膝関節を同時に屈曲させることで、

お尻と踵の距離を認識することが必要になります





股関節と膝関節を同時に曲げることは、

まだ難易度が高いと考え……



まずは、膝関節を伸ばしたまま、股関節を屈曲(SLR)させ、

それから、膝関節を屈曲することにしました



事前に、膝関節の運動覚健側で学習しておきました





そして、患側で行います





まずは、膝関節を伸ばしたまま、足全体を持ち上げます



セラピスト「足を持ち上げるので、少し下からグッと力がかかりますよ



患者さん「ハイ 今は大丈夫です



股関節の屈曲においてもしびれが強くなりません





いよいよ膝関節




セラピスト「このまま、膝がフニャッと曲がりますね

     「曲がりますよぉ ハイッ





すると





患者さんフニャっと曲がったのがわかりました

     しびれも強くなりません





驚きです



股関節だけでなく、膝関節の運動覚も認識できました

筋緊張も制御されてます





少し欲張って、先に進みます

股関節と膝関節を同時に曲げる設定で行います



セラピスト「それでは、つけ根と膝が同時に曲がるので、注意してください

     「曲がりますよ  ハイッ





すると





患者さん同時に曲がっているのがわかります

     しびれも少ないです




またまた驚きです



難易度を徐々に上げていくことで、

股関節と膝関節を同時に曲げたときの、

両方の運動覚を認識することができました



このまま、股関節と膝関節を同時に曲げたときの、

お尻と踵がどれだけ近づくか

という距離の課題を行いました








さぁ










いよいよ歩行場面で検証です






患者さんも少しドキドキしている様子






セラピスト「先ほどのつけ根と膝がフニャっと曲がる感じで、

      足を楽に前へ出してみましょう



患者さん「はい わかりました








すると











すると












膝が











軟らかく













曲がっています








患者さん「軟らかく歩けているわ

    「こんなん初めてやわ






先ほどまでは、力が入ってしまい、

曲げることができずに棒のように振り出していましたが、



膝を曲げて足を振り出すことができました



まだ、完全に力が抜けているわけではありませんが、

大きな進歩です



患者さんも奥さんも喜んでいます



奥さんは、少し涙ぐまれているようにも思いました





大きな壁を一枚破った印象です



今回は、治療過程においても、

歩くうえでも、

大きな一歩を踏み出した一日となりました



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~



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コメント
この記事へのコメント
奇遇にも!
こんばんは、久しぶりのコメントです。
実は私が先日から治療介入している患者さんも痛みや痺れが強く、同僚のセラピストが難渋していたケースなのです。この方は触覚や圧覚、筋の伸張感を痺れや痛みとして異常学習してしまったケースであり、末梢からの情報を適切に識別することが出来るよう介入しておりました。また、空間認知課題も実際の運動以上に筋の伸張感を感ると記述。ストレッチ系の介入に不快感や痛みを感じていたのは当然な訳で・・・
この1週間は毎日治療をしている夢を見ています。願わくば全ての患者さんに対し最高の治療を展開したものですね。
2009/08/02(日) 21:45 | URL | kimura #-[ 編集]
誤った学習
>kimuraさんv-22

痺れを呈されている患者さんの中には、触・圧覚や運動覚を「痺れの程度」で判断されている方が多いように思いますv-356

セラピストが、「どのようなことが学習させるのか」が重要ですねv-354

患者さんは、自ら触・圧覚や運動覚に注意を向けることができない状態だと思いますv-393

その状態で、もし、セラピストに「頑張って支えて」などの過剰な努力を指示されたならば、触・圧覚や運動覚を「痺れの程度」として誤って学習してしまうこともあると思いますv-356

セラピストの役割は、とても大きいですねv-22

本当に可能であれば、全国の患者さんに最高の治療を受けていただきたいですねv-352

kimuraさんの患者さんの経過も是非とも教えていただければ、うれしく思いますv-280
2009/08/02(日) 23:45 | URL | 白いなまけもの #-[ 編集]
感動!!
マイミクにいるyasu(ペンバートン)です.
学生で今は実習に行っていますが,すごく雰囲気が伝わり,喜び・感動を自分もこのブログで感じました.

理学療法の最大の喜びですね.
2009/08/03(月) 21:52 | URL | yasu #-[ 編集]
共に実感できる喜び
>yasu(ペンバートン)さんv-22

コメントありがとうございますv-352

認知運動療法の場合、回復が見た目(外部観察)だけではなく、患者さんの実感(内部観察)でも生じますv-21

訓練を通じて機能回復されたことを患者さんとともに実感できると、
とても嬉しいですねv-354

まさに、セラピスト冥利だと思いますv-411


今は、実習中なのですねv-355

大変でしょうけれども、患者さんのために頑張ってくださいv-363

臨床に出られてからは、患者さんのために一緒に勉強していけることを楽しみにしておりますv-22
2009/08/03(月) 22:01 | URL | 白いなまけもの #-[ 編集]
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