脳梗塞・脳出血や整形外科疾患の後遺症に対する新しいリハビリ方法である認知運動療法(認知神経リハビリテーション)の紹介。 麻痺や痛み・しびれの回復へ向けた日々の取り組みや基本的な考え方の紹介、相談コーナーもあります。

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去る7月15日に京都認知運動療法勉強会に参加しました

今回は、ダブル・バインドについてと症例発表

身体の声を聞く

ディスカッションの長い夜は続く……


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去る7月15日に京都認知運動療法勉強会に参加しました



今回は、同僚との予定が合わなかったために、一人で参加



京都へ向かう電車の中は、会社帰りの人々で混み合っていました



とても本を読めるスペースはなかったもので、

最近、購入したiPhoneをいじっていました



音楽をはじめ、インターネットも利用できて快適です

無料で受けられる様々なサービスもあり、

まるで、小さなパソコンです



子供のころに、新しいオモチャを手に入れた気分です



そうして間に、京都へ到着



一人、コンビニでおにぎりを購入

急いで詰め込みます



7時過ぎに会場へ到着

すでに勉強会は始まっていました



今回の参加者は、約20名



内容は、

ダブルバインド(二重拘束)についての資料を読んでのディスカッション

症例発表(京都回生病院 鶴窪先生)

でした





ダブルバインド(二重拘束)理論は、

1950年代にグレゴリー・ベイトソンによって提唱されたそうです

メタ・コミュニケーションの不調が統合失調症の原因になるというもの



母子関係の例が挙げられました



口では息子に向かって「愛している」と言いながら、

息子が抱いてもらおうと思って近づくと

身をかわす母親のケースが典型的だそうです



メタ・メッセージは主に非言語的なレベル(音調、目配せ、表情など)で発信されていて、

メッセージの適切な解読の仕方を指示するそう



このケースでも、母親は非言語的なレベルでは、

身を引くという態度というメタ・メッセージを示している



母親が発信するメタ・メッセージ(『おまえを愛していない』を意味する)は、

言語的レベルで語られる「お前を愛している」を否定しています



こういったことが続くと息子は窮地に追い込まれるようです



自分への愛を感じることができない母親の身振りを

「自分を愛していることの徴候」として解釈しなければならない



これが典型的なダブル・バインド状況



この状態が継続すると、子どもはメタ・メッセージとメッセージのレベルを

識別する能力を損なわれるそうです





資料を読み終えて……





リハビリ室の光景が眼に浮かびました





Pusherの患者さんに対する座位保持訓練



患者さんの体軸は偏位していて、

閉眼で麻痺側に傾いた姿勢を「真っ直ぐ」と認識しています



それに対してセラピストは……



「これが真っ直ぐですよ」と他動的に姿勢を矯正する





このような風景を見かけることが多いのではないでしょうか





患者さんの感じている世界を置き去りにしたリハビリテーション





このような状況で患者さんは、

「リハビリの先生は一所懸命してくれている」

と感じながらも

「私の真っ直ぐは違うのに、なぜだろう」

と感じているはずです



まさに



ダブル・バインドのような状況



Pusherの患者さん以外にも同じことが言えるかもしれません





そうならないためにも、

患者さんの世界に耳を傾けなくてはならない



訓練を通じて、患者さんの認知過程を活性化することで、

患者さんの世界を認識する方法が変化します





そして、患者さんの姿勢に対する認識も変化します





患者さんが感じる「真っ直ぐ」と外見上の「真っ直ぐ」が、

一致することが理想だと思います





そのためにも…





まずは、患者さんの声に耳を傾けることから始まるのだと思いました





休憩をはさんで…





いよいよ鶴窪先生の症例発表が始まりました



発症後、4年を経過した右片麻痺の患者さんです



歩行において、麻痺側の下肢を振り出す際には、分回し歩行が出現

麻痺側の下肢で支える際には、つま先から接地し、

踵ではあまり体重を支えていません



このような運動の異常が、

どのような認知過程の異常によって生じているのか

患者さんのプロフィール(詳しくはコチラ)が紹介されます



股関節や膝関節の認識は、比較的可能です



しかし、足関節の運動覚や足底の触・圧覚の認知は困難



このようなネガティブ因子(詳しくはコチラ)に対して、

どのように援助すれば解決できるのか

といったポジティブ因子(詳しくはコチラ)が議論されました



足底で硬度が異なるスポンジを識別する課題において、

「よく沈むから軟らかい」

という患者さんの記述から、

患者さんは、沈み込みの深さといった、

距離の情報に注意が向いていると考えらえました



その対策として、課題状況を変更することで、

知覚仮説の立て方を変更させるように導いていく

こと(詳しくはコチラ)が提案されました



具体的には、課題において、

スポンジに足底を接触させる時に、

沈み込みの大きさを均等にする


ことが提案されました



足関節の距離に注意を向けていたら課題が解けないようにすることによって、

足底の触・圧覚に注意を向けないと解けない課題状況になるのです



その他にも多くの議論がなされました





時間は経ち…





あっという間に9時半



ひとまず勉強会は終了







勉強会の会場から駅に向かう道



鶴窪先生と今回の患者さんについてのディスカッションに花が咲きます






京都駅の周りには、祇園祭りで賑やかでした






そんな中







京都駅近くのカフェに入り、ディスカッションをすることになりました



他の京都回生病院の先生方を含めて、

計6名でのディスカッションが続きました





お茶をしながらの話は弾みます












その時、音楽が








どうやら閉店の時間のようです







時間は











11時






内容が詰まった、充実した勉強会となりました



明日は、兵庫の認知運動療法勉強会に参加してきます

勉強会でお会いした際には、よろしくお願いいたします



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コメント
この記事へのコメント
PTの存在
最近のPTについて 素人ながらでしか聞けない怒りをコメントさせて頂きます
私も 勉強会の事を書いてらっしゃいましたが…
専門職しかもセラピストと名前が付く割に 患者側に理解出来ない質問とか平気で言いますよね。特に
【硬度の違うスポンジのリハビリ訓練】
あれって私達患者側にとって苦痛以外の何物でも無いとセラピストの皆さんは感じてらっしゃら無いでしょう
無理やり「…な感じがします」ってボキャを拡げて頭を悩ませていて泣いている患者側の事を見てますか

【勉強会】でパネルディスカッションなどと言って【意見交換】や【研究】をされてるセラピストの方々には
【患者側の生の声】

…って皆無に等しい事を皆さんは本当に解ってらっしゃいましたか

…ではPTで言いますと、

【フィジカル・セラピスト】

フィジカルってほんらいの意味は

セラピストって意味は…のセラピストって本来の意味は

【癒し…】


って事でしょう

我々 患者側にも学会とかに参加して意見をのべたい…と憤りさえ感じます

特に、私の担当セラピストは正にその代表格でしょう

先生
この事について 至急 お返事ください。
2009/07/29(水) 13:49 | URL | てるすけ #-[ 編集]
私は‥
てるすけさんのコメントを読ませていただいて、
なんだか私の気持ちを伝えずにはいられない気持ちになりました。

てするけさんの気持ち、分かります。

課題に対して、脳に汗かく気持ちで(苦笑)
必死で、言葉をひねり出して「‥な気がします」と答えた後
間髪いれずに「どうしてでしょうね。。。」と聞かれると
「だってそうなんだもん」としか言いようがないような‥

私の場合、
もと養護教諭(保健室の先生)だったで、
解剖学、生理学などの基本は学んでいたため、
比較的すんなりと認知神経リハビリテーションの世界に入れたと思っています。

正しく感じられないことの根本が脳にあるとすぐに分かったので‥

脳のリハビリ・可塑性‥という意味も分かるし、
いつもリハビリは発見の連続で
PTさんも大好きだし、楽しい時間なのだけれど‥

それでも、時々言葉に詰まってしまいます。
怒りではないけれど、
自分の世界をこれ以上言葉で表現できない‥
‥という、どうしようもない気持ち‥


私の担当PTさんが
(愛をこめて「先生」ではなく「さん」と呼ばせていただいています♪)
このリハの導入についての悩みを語って下さったことがありました。

認知神経リハビリテーションは
いわゆる「リハビリ」のイメージと全く違うため、
スポンジ課題などは特に患者さんの方で戸惑いや疑問が大きくて
なかなか課題に取り組めないことがあるそうです。
「なんでこんなことする?」みたいな感じ‥

うまく言葉に出来ないのだけれど、
患者の世界を共有しようとして下さる気持ちとともに、

課題の背景にある理論を噛み砕いて伝えて下さるといいのかな‥
なんて思いました。

私の担当PTさんが、
「ちひろさんの言葉を集めたら一冊本ができそうですね」と
言って下さったことがあります。

慣れない頃は「足が無い」とか
「熱湯につけた後あぶられている痛さ」とか
「棒だけあって、肉が無い足」とか
恥ずかしいような気がして、言うのに抵抗があったけれど
そのつどしっかり受け止めて下さるおかげで
思ったままを表現できるようになってきました。

これも「イメージの言語化」が大事なことであると
教えていただいたおかげです。。。


なんだかとりとめのない文になってしまいました‥ごめんなさい。

でも、
患者の戸惑いと、いっぱいいっぱいの気持ち‥
それに沿おうとしてくださるPTさんの姿勢‥

それとともに、PTさんから何かしらの形で、
課題の奥にある意味を伝えていただけたら‥と感じて
思わずキーを打っていました。

私はPTさんがだいぶ年下だし(笑)、
わりと思ったことを何でも言えるので大丈夫だけれど
PTさんからの課題の意図がつかめず、
心に戸惑いや怒りを抱えている患者さんは少なくないのでは‥と思いました。
2009/07/29(水) 21:21 | URL | ちひろ #USanPCEI[ 編集]
セラピストの役割
>てるすけさんv-22

認知運動療法を受けられた時の貴重な経験を教えていただきまして、
ありがとうございます。

硬度の違うスポンジのリハビリ訓練において、答えを出した理由をセラピストに聞かれた時のことだと察します。

認知運動療法においては、「なぜ、そのように思ったのか」といった、「解答に至る思考過程」を治療の対象としております。

そのため、私たちセラピストは、「なぜそのように思ったのか」といった、
患者さんが悩んでしまうような問いかけをしてしまうことがあります。

私自身も反省しなくてはならない点もあります。

治療のためとはいえ、患者さんが困ってしまうようなことがあってはならないと考えます。

そうならないためにも、「患者さんがわかりやすいような説明の方法」で行うべきだと思います。

患者さんのわかりやすいような方法で行うことが、セラピストの役割であると考えます。

患者さんを困らせずに、治療していくことで患者さんにとって癒しにもつながれば良いなと思います。
2009/07/29(水) 21:41 | URL | 白いなまけもの #-[ 編集]
課題の奥にある意味
)>ちひろさんv-22

貴重な想いを教えていただきまして、ありがとうございます。

お二人のお話から、セラピストの方々は学ばなければならないことがあると思います。

認知運動療法を行っているセラピストにとって、「どうしてでしょうね。。。」と聞くことは、普段から行っていることではありますが、
私たちは、「患者さんにとっては、当たり前のことではない」ということを強く心に刻んで治療を行わなければならないと感じました。

患者さんが困ってしまうような方法では、良い学習は生まれないはずです。

ある難しい方法で行いたい目標があったとしても、まずは、
患者さんの「わかる」ような方法から行い、患者さんの理解に応じて
徐々に難しくすべきだと思います。

場合によっては、治療の背景も説明すべきかもしれません。

すべては、患者さんが良い学習をしていただくために、セラピストが工夫しなくてはならないことだと思います。
2009/07/29(水) 21:55 | URL | 白いなまけもの #-[ 編集]
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